L’assurance-maladie expliquée

L’assurance-maladie est un programme fédéral d’assurance maladie pour les adultes de 65 ans et plus et les personnes plus jeunes atteintes de certaines maladies ou déficiences. Sa couverture est essentielle dans la gestion de vos frais médicaux en vieillissant.

Essentiellement, Medicare a été créé en 1965 et élargi en 1972 pour inclure les personnes de moins de 65 ans souffrant de maladies de longue durée. Il joue un rôle crucial pour assurer la sécurité financière et sanitaire de soixante millions de personnes âgées et de jeunes handicapés.

Le programme aide à payer les hospitalisations, les visites chez le médecin, les médicaments sur ordonnance, les traitements préventifs, les établissements de soins infirmiers qualifiés, les soins de santé à domicile et les soins palliatifs.

Admissibilité à l’assurance-maladie

Les conditions d’éligibilité à Medicare sont l’âge de 65 ans et la citoyenneté américaine ou cinq ans de résidence permanente légale. Medicare couvre certaines personnes handicapées de moins de 65 ans.

Après une période d’attente de deux ans, les personnes recevant des prestations d’invalidité de la sécurité sociale deviennent généralement éligibles à Medicare https://clearmatchmedicare.com/blog/medicare/medicare-eligibility Les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale (insuffisance rénale permanente) sont immédiatement inscrites dès leur inscription. Dans le même temps, les personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique (SLA, populairement connue sous le nom de maladie de Lou Gehrig) sont éligibles pour le mois où l’incapacité commence.

Ce que paie l’assurance-maladie

Medicare couvre divers services de santé, y compris les soins hospitaliers et ambulatoires, les soins primaires et les médicaments sur ordonnance. Les prestations de Medicare sont structurées et financées de diverses manières :

Partie A – Protection hospitalière

Lorsque vous vous inscrivez à Medicare, vous vous inscrivez automatiquement à la partie A. Elle couvre l’hospitalisation, les soins palliatifs et les soins spécialisés particuliers dont vous pourriez avoir besoin après avoir été admis pour un accident vasculaire cérébral, une fracture du bassin ou d’autres conditions nécessitant une réadaptation dans un établissement de soins. domicile ou autre institution pour reprendre pied.

La plupart des consommateurs n’ont pas à payer une prime de la partie A ; vous avez déjà cotisé au système Medicare par le biais de retenues sur les salaires.

Néanmoins, la partie A n’est pas entièrement gratuite : Medicare impose une franchise importante chaque fois qu’un patient est hospitalisé. Il change chaque année. Vous pouvez obtenir une couverture Medigap pour couvrir la franchise et une partie de vos débours pour les autres parties de Medicare.

Medicare couvre presque tous les services hospitaliers pendant les 60 premiers jours d’hospitalisation. Il y a quelques exclusions ; une suite privée, par exemple, n’est pas couverte.

Si vous êtes un citoyen américain ou un résident permanent et que vous n’avez pas travaillé assez longtemps pour être éligible à Medicare, vous pouvez payer une prime de la partie A.

Partie B – Services médicaux et ambulatoires

Cette section de Medicare couvre les visites chez le médecin, les tests de laboratoire, les dépistages diagnostiques, les dispositifs médicaux, le transport en ambulance et d’autres services ambulatoires.

La partie B coûte plus cher que la partie A, vous pouvez donc retarder votre inscription si vous travaillez toujours et êtes couvert par le régime de votre employeur ou de votre conjoint. Cependant, supposons que vous n’ayez pas d’autre couverture et que vous ne vous inscriviez pas à la partie B lors de votre première inscription à Medicare. Dans ce cas, vous paierez probablement un paiement mensuel plus élevé pendant la durée de votre inscription à Medicare.

Partie C – Avantage Medicare

Medicare Advantage est une alternative privée au Medicare original administré au niveau national. Considérez Advantage comme une option de guichet unique qui intègre plusieurs composants de Medicare dans un seul plan.

Cependant, le choix d’un plan Medicare Advantage (MA) ne vous dispense pas de vous inscrire aux parties A et B et de payer le paiement de la partie B. De plus, vous devez sélectionner un plan Medicare Advantage et vous inscrire auprès d’un assureur privé.

Le gouvernement fédéral oblige ces régimes à couvrir tout ce que couvre l’assurance-maladie traditionnelle, en particulier les soins dentaires et les soins de la vue. Ces dernières années, les Centers for Medicare & Medicaid Services, qui établissent les réglementations de Medicare, ont autorisé les plans Medicare Advantage à financer des accessoires tels que des rampes pour handicapés et des supports de douche pour la maison, la livraison de repas et le transport vers et depuis les cabinets de médecins.

La majorité des plans Medicare Advantage offrent une couverture des médicaments sur ordonnance. Assurez-vous de lire attentivement les descriptions des plans, car tous ces plans n’offrent pas les mêmes avantages supplémentaires.

La majorité des plans Medicare Advantage sont des organisations de maintien de la santé (HMO) ou des organisations de fournisseurs privilégiés (PPO) (PPO). Dans les HMO, vous sélectionnez généralement un médecin de soins primaires qui dirige vos soins et nécessite une recommandation pour consulter un spécialiste. Les OPP donnent accès à des réseaux de médecins et d’établissements, généralement sans obligation de référence. Si vous visitez un praticien qui ne fait pas partie du réseau du plan, vous devrez probablement engager des frais plus élevés.

Partie D – Produits pharmaceutiques sur ordonnance

Cette partie de Medicare paie une partie de vos médicaments sur ordonnance. Vous souscrivez un plan Medicare Part D auprès d’un assureur privé.

Chacun comprend généralement des primes et des frais supplémentaires, comme des quotes-parts ou une fraction des prix des ordonnances. Il peut également y avoir une franchise annuelle.

En 2022, si vos dépenses totales en médicaments – le montant que vous et votre régime d’assurance partie D avez payés – dépassent 4 430 $, vous serez responsable de 25 % du coût des produits pharmaceutiques sur ordonnance restants que vous achetez.

Si vos dépenses en médicaments sur ordonnance continuent d’augmenter, vous pourriez être admissible à une couverture catastrophique. Après avoir payé 7 050 $ pour les ordonnances en 2022 – cela n’inclut pas ce que votre régime d’assurance partie D a payé – vous serez responsable de 5 % du coût de chacun de vos médicaments.

Assurez-vous de vérifier medicare.gov pour voir si le formulaire du plan inclut les médicaments que vous prenez. Ces listes varient d’une année à l’autre, il est donc essentiel de revoir votre plan chaque année lors de l’inscription ouverte.

Ce que l’assurance-maladie ne paiera pas

Les éléments courants que Medicare ne couvre pas et qui sont spécifiquement interdits par la loi comprennent :

  • Prothèses auditives et examens d’appareillage
  • Bilans oculaires et lunettes
  • Dentiers
  • La plupart des soins dentaires
  • La majorité des soins des pieds, à moins qu’ils ne soient liés au diabète ou médicalement nécessaires pour une blessure ou une maladie
  • Soins médicaux à l’étranger
  • Chirurgie esthétique
  • Massages

Les soins de longue durée, communément appelés soins de garde, présentent la possibilité de dépenses non assurées la plus considérable. Medicaid, un programme de santé fédéral qui paie les soins institutionnels, est principalement réservé aux personnes à faible revenu et peu d’actifs.