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L’hôpital au moment de la convoitise

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Une grande réorganisation


Depuis que Covid-19 a fait irruption dans nos vies, l’hôpital a subi une réorganisation massive. L’objectif était de suivre l’évolution de l’épidémie et d’anticiper les besoins futurs. Cet effort monumental est déjà derrière nous. Voici l’histoire que je vais vous raconter aujourd’hui.

Pour être aussi proche de la réalité que j’ai vécu, je ne ferai que rapporter ce qui est arrivé à l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, et plus particulièrement à mon hôpital, La Pitié-Salpêtrière. Un futur article traitera désormais de la sortie de crise et des problèmes très spécifiques qui se poseront pour revenir à la normale.

Médecins, infirmières, infirmières auxiliaires, brancards, techniciens … de nombreuses unités changent pour augmenter le nombre de personnes où se rassemblent les patients. Ils sont accompagnés de bénévoles: étudiants en médecine devenus infirmiers ou infirmières grâce à une formation express, infirmières libérales, professionnelles de province et logées dans des hôtels à proximité.

À partir de février, lorsque le gouvernement s’est demandé s’il devait approuver ou non les élections, masquer la population ou promouvoir les mouvements de barrières, quitter les écoles ou enfermer tout le pays, les médecins ont commencé à bouger. Avertis de l’évolution de l’épidémie, d’abord en Chine puis en Italie, ils ont élaboré des plans de crise pour renforcer les services que nous savions en première ligne: urgences, réanimation, pneumologie, maladies infectieuses. Début mars, lorsque la vague a atteint l’Ile-de-France, tout s’est organisé très rapidement. Le 19 mars, 80% des salles d’opération seront fermées. Les chirurgiens annulent tous leur «programme froid» (opérations non urgentes) pour libérer le personnel, les anesthésistes et les infirmières spécialisées qui travailleront dans les secteurs Covid +. Le nombre de lits de réanimation cardio-pulmonaire double en 15 jours, notamment en équipant les zones de soins intensifs de personnel et d’équipements (dont des respirateurs) libérés par la fermeture des blocs et des postes de garde post-intervention. Certains secteurs deviennent covid +, d’autres covid–. Les urgences sont réorganisées avec des circuits séparés, les Samu et leurs superviseurs prennent des mesures, les messages sont transmis à la population et les embouteillages mortels redoutés sont évités.

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Cela représente un effort énorme pour transférer les patients d’un secteur à un autre. Le CFCP regroupe leurs ressources et leurs patients. Au lieu d’être monothématiques (par exemple: disque cardio, disque, disque pneuma, disque polytraumatisé, neuro disque, disque neurochée, disque hépato-gastro …), ils se regroupent et se segmentent en fonction de la convoitise l’état du patient. Il en va de même pour les services hospitaliers conventionnels, avec des groupes de patients selon des disciplines plus ou moins rapprochées. A noter que cette réorganisation est favorisée par l’immensité du site de la Pitié-Salpêtrière et son architecture « suburbaine »: notre hôpital est une très petite ville composée de plusieurs bâtiments répartis sur 31 hectares. Certains deviennent Covid +, d’autres restent Covid. Cela minimise la contamination entre les patients, une obsession depuis le début de l’épidémie. Pour augmenter encore cette segmentation essentielle, nos ouvriers mettent rapidement en place des murs en plaques de plâtre et fabriquent des « sas »: en effet, il faudra gérer l’arrivée de patients « douteux », venus pour d’autres pathologies mais pouvant être infectés et contagieux . Par conséquent, il y aura des zones intermédiaires, où les patientes seront hospitalisées en attendant les résultats de leur test PCR et de leur scanner mammaire. Une fois leur statut virologique spécifié, ils peuvent rejoindre le secteur concerné.

La répartition entre les secteurs covid + et covid– évolue. Chaque jour, la cellule de crise cartographie les besoins et ajuste le plan initial. Par exemple, le bâtiment d’exploitation ambulatoire a été converti en soins intensifs Covid le 19 mars. Les salles d’opération ont été converties en salles supplémentaires, à l’aide de respirateurs et d’une pompe d’injection normalement destinés à l’anesthésie. Cinq jours plus tard, nous renforçons l’équipement pour en faire un véritable CPR. Début avril, alors que le nombre de patients à bout de souffle explose, il passe au secteur Covid +: ensemble de sièges de chaise entre les patients Covid– et Covid +, avec tout ce que cela implique pour nettoyer les locaux et préparer le matériel! Avec la récession de l’épidémie, la zone devient alors une unité de soins post-intensifs pour les patients covid + extubés. Il doit être opéré à nouveau à la mi-mai.

Les employés emboîtent également le pas afin de dynamiser des secteurs entiers du jour au lendemain. Médecins, infirmières, infirmières auxiliaires, brancards, techniciens … de nombreuses unités changent pour augmenter le nombre de personnes où se rassemblent les patients. Ils sont accompagnés de bénévoles: étudiants en médecine devenus infirmiers ou infirmières grâce à une formation express, infirmières libérales, professionnelles de province et logées dans des hôtels à proximité. Le choix d’un secteur covid + ou covid– se fait sur une base volontaire: les compétences de chacun, mais aussi leur état physiologique voire psychologique. Par exemple, les employés âgés ou vulnérables (embonpoint, diabète, femmes enceintes, etc.) rejoignent les secteurs convoités. Les jeunes courageux vont principalement dans les secteurs Covid + où le risque d’infection est plus grand. Une minorité expérimente le télétravail – en particulier les secrétariats.

Ceux qui travaillent dans les secteurs stationnaires changent de spécialité (je suis tombé sur l’un de mes anciens étudiants, devenu ophtalmologiste, aux urgences de médecine générale) ou donnent un coup de main dans les services stressés. Par exemple, les chirurgiens ont mis en place une cellule « pirouette »: ils viennent à l’unité de soins intensifs deux fois par jour pour aider les patients à se retourner, qui doivent être placés alternativement sur le dos et sur l’abdomen (en tenant compte de tous les tuyaux qui équipent profondément ces malheureux patients), il faut en avoir cinq et cela prend environ 20 minutes par patient!). Certains se sont inscrits à Covidom, la structure de télésurveillance de l’APHP, qui fournit un suivi et des soins à domicile à pas moins de 40 000 patients atteints de covidus soupçonnés de l’être. D’autres se joignent au programme Dynamo, qui assure des transferts des patients au CFCP dans les provinces, par train médical ou hélicoptère. D’autres encore sont consacrés aux études cliniques, qui organisent la collecte de données pour les études consacrées à la covid, notamment pour les nouveaux traitements. Il existe également une cellule « bibliographie »: elle parcourt quotidiennement toute la littérature médicale sur le sujet (des dizaines d’articles en « préimpression »), la synthétise et la présente de manière simple et claire. Tous les médecins reçoivent chaque jour ce résumé sur leur boîte aux lettres … Le meilleur moyen de ne pas s’arrêter scientifiquement à cette nouvelle maladie, où les progrès de la connaissance sont fulgurants.

Toutes ces initiatives et décisions remontent à la cellule de crise, que l’hôpital gère en temps réel. Chaque soir, tout le monde reçoit les résultats de la journée par e-mail: nombre de patients admis dans les différents secteurs, nombre de lits disponibles, organisation des services cliniques et paracliniques, développements futurs, informations diverses.

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La chose la plus intéressante ici est que cet immense effort organisationnel, où des services entiers apparaissent en une seule journée, des transferts sans précédent de personnel et d’équipement ont lieu avant même qu’ils ne soient planifiés, cet admirable effort est tout grâce aux prestataires de soins, médecins et responsables de santé, et presque rien pour le personnel administratif. C’est de bas en haut que les analyses et les propositions d’actions doivent être formulées. Paralysée par l’ampleur de la crise et la peur des conséquences de mauvaises décisions, l’administration est prudemment laissée pour compte. Il a perdu son ambition organisationnelle, ne parle plus de management, de business plan, de discipline budgétaire ou de compressions d’effectifs. Elle se met au service des demandes médicales et revient à ce que certains considèrent comme son cœur de métier, l’intendance. Ils n’auraient jamais dû partir dans ce rôle, les administrateurs font des miracles. Ils luttent contre la pénurie d’équipements, de masques, de médicaments. Ils exécutent immédiatement les travaux demandés. Ils rendent possible ce qui était impossible hier: téléconsultation, installation de matériel informatique, transfert et recrutement immédiat de personnel, heures supplémentaires, livraison de repas aux soignants, signalétique, information, toutes sortes de logistique. Les lignes de crédit s’amincissent, le personnel afflue, tous les blocages sont levés comme par miracle. Les cadres de santé, généralement tiraillés entre leur poste d’infirmier d’origine et leur mission de supervision, optent résolument pour les soins, écoutent les suggestions des équipes et s’étonnent qu’ils puissent si facilement répondre positivement. Les infirmières en santé publique sont très recherchées. Services techniques, biomédical, pharmacie, lingerie, restauration, gestion des déchets … tous rivalisent d’inventivité pour le faire fonctionner même si services de santé, malgré les tensions sur les fournitures. Vous devez gérer les dons (par exemple, le gel hydro-alcoolique sous la marque LVMH), effectuer plusieurs achats, réparer d’urgence le matériel, trouver des solutions alternatives pour combler ce qui manque (comme des pardessus découpés dans des sacs poubelles et des visières fabriqués par des imprimantes 3D). Nous revenons à l’unité de base de fonctionnement hospitalier, le service, et oublions les pôles, DMU et autres fautes développées par les différents « plans de restructuration ». Et, oh merveille, les départements travaillent ensemble, les chefs de département se parlent, les équipes travaillent ensemble. Des groupes WhatsApp ont émergé spontanément, sur lesquels fleurissent des initiatives, des propositions et des conseils. Les anesthésiologistes et les réanimateurs médicaux se sont réconciliés, c’est-à-dire le rapprochement presque miraculeux de cette crise entre ennemis héréditaires!

Faut-il en conclure que tout dans le meilleur des mondes est le meilleur? Apparemment non. Les difficultés persistent ici et là et le personnel a souvent du mal à suivre le rythme effréné qui caractérise cette période très spéciale. Les équipes sont sous pression, les cadences de travail sont souvent dures, tous les médias en ont parlé. Mais il doit être clair que la réorientation de l’hôpital vers ses missions de soins a été accueillie avec enthousiasme par le personnel médical et paramédical. Le moral des troupes n’est peut-être pas élevé, mais la plupart des agents de santé sourient lorsqu’ils comparent leur situation de travail à celle d’une situation limitée et terriblement passive. Si vous travaillez à l’hôpital, vous quitterez votre domicile et aurez une vie assez normale. Une vie professionnelle, une vie relationnelle, une vie sociale. Nous sommes au milieu de l’action. Tout le monde peut vérifier la pertinence de cette réflexion de Voltaire: L’homme est né pour l’action, comme le feu s’incline et la pierre s’incline. Être occupé et ne pas exister est le même pour les gens. Toute la différence est constituée de professions douces ou tumultueuses, dangereuses ou utiles. «  Et bien! nous tous, aidants naturels, sommes inclus dans nos métiers tumultueux et très utiles à la société, ce qui nous place dans une situation plutôt confortable et même enviable. Nous existons, nous vivons. Les applaudissements de 20 heures peuvent être un peu ridicules, mais il serait faux de dire que nous y sommes totalement insensibles. La société reconnaît nos mérites; les gens parlent de nous; les déclarations de soutien affluent; les cadeaux eux-mêmes se transforment en services – cadeaux de particuliers et d’entreprises, tels que des repas et des friandises. Et puis nous pouvons nous déplacer presque librement. La possession de la carte professionnelle se révèle être un précieux sésame: exhibée pour la police, elle ouvre les portes mieux que tout autre certificat, et même dessine avec empressement. « Allez, docteur, s’il vous plait! » Et merci pour ce que vous faites! Un policier a dit poliment, que j’ai rencontré lors de mes balades à vélo dans un Paris sans voiture. Qui se ferait passer pour ces expressions de sympathie?

Certains d’entre nous sont bien sûr fatigués. Mais la fatigue fait déjà partie de nos vies, à cause d’une crise sanitaire. Surtout pendant les premières années, lorsque les jeunes médecins sont soumis aux rigueurs du pensionnat, avec des gardes attachés et des heures plus longues. Rien de nouveau pour nous de travailler en cas d’urgence, de pression et d’épuisement! Mon filleul, étudiant en médecine, est devenu infirmier de nuit (vous lirez bientôt son témoignage Talker), vient de m’envoyer des photos prises dans son département. Nous voyons l’équipe pour les portées utilisées pour la surveillance des patients. Cela m’a renvoyé trente ans. En tant que cardiologue externe, j’avais un horaire de commande rapide: une nuit par semaine, alternant entre deux jours normaux – il n’y avait pas de «repos de sécurité» à l’époque. Notre rôle était de surveiller les quinze patients qui étaient connectés à des écrans via des électrodes, tous centralisés dans une salle de contrôle. Si une alarme retentit, il faut courir jusqu’au lit du patient pour s’assurer qu’il ne fait pas d’arrêt cardiaque, ou plus souvent coller une électrode qu’il a arrachée en tournant. Nous avions de simples sièges en face de la rangée d’écrans, que nous avions arrangés du mieux que nous pouvions pour nous étirer un peu. Une nuit, quand je dors dans cette position précaire, le patron me réveille. À cette heure tardive, il a réussi le service avant de rentrer chez lui. Je sursaute, confus d’avoir été pris. « Repose-toi, » dit-il doucement. Tu dois tenir le coup, tu sais! «Nous avons vécu de cette façon pendant des années, ce qui rend l’école de jour encore plus épuisante. Et nous avons persisté, oui. Donc, la crise de la convoitise …

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Quant aux ambulanciers paramédicaux, ils sont eux aussi habitués à des cadences infernales, avec des ratios patient / infirmière (ou infirmière auxiliaire) déjà sur le point de s’effondrer en temps normal. Soutenus par des recrutements directs qu’ils n’auraient jamais cru possibles, ils s’émerveillent de pouvoir enfin se consacrer pleinement à chaque patient.

Notez également que toutes les disciplines ne sont pas hébergées dans le même bateau. Ceux qui sont au milieu de l’ouragan, comme les CFCP, sont également les plus gâtés et satisfaits d’eux-mêmes. Après l’agitation des premiers jours, ils ont bénéficié de renforts importants et opèrent désormais dans d’excellentes conditions, matérielles et morales – mis à part la difficulté de fournir des équipements techniques et des équipements de protection individuelle. Ils font ce qu’ils peuvent, avec l’efficacité liée à leur propre compétence. D’un autre côté, les pratiquants disparus, comme les chirurgiens, souffrent au bord de la grande bataille. Ils ont dû fermer l’hôpital et les salles d’opération. Ils ont expulsé leurs étudiants et certains membres de leur personnel. Il n’y a pas de réunions d’équipe, de personnel multidisciplinaire, de séances de bibliographie ou d’autres travaux académiques. Les consultations sont arrêtées, il vous suffit d’appeler les patients ou de démarrer la téléconsultation, avec toutes les limitations que cela implique (par exemple, un accès difficile aux images). Le vide est présent, à la fois dans l’esprit et dans les couloirs, abandonné par les malades et même les familles – toutes les visites sont interdites, conduisant à un repos presque sinistre autour et dans les chambres. De plus, on ne fait plus « la visite », ce grand rituel qui scanne la vie de l’hôpital universitaire. Chaque praticien vient surveiller ses patients, notamment à bonne distance des autres. Pour éviter une contamination en cascade, les médecins ont même été invités à rester à la maison les jours où leurs tâches n’étaient pas absolument nécessaires. Certains ont maintenant goûté aux joies de l’incarcération!

La satisfaction de l’impulsion collective surmonte de nombreuses souffrances. Le simple fait d’être au centre du jeu et de reprendre un rôle déterminant dans notre métier est un plaisir!

Les médias ont mis l’accent sur le côté sacrificiel des prestataires de soins de santé qui sont partis pour le front sans équipement de protection approprié, avec le risque de contamination qui pèse sur leur tête. C’est à la fois vrai et faux. Dans les grands hôpitaux comme le mien, contrairement à ce qui s’est passé dans les maisons de retraite et en ville, l’intendance a assez bien suivi. Au début de l’épidémie, il y a eu des vols de masques, pour lesquels les précieuses ressources ont dû être enfermées. Les protections devaient être rationnées pour éviter d’être court avec un chiffre d’affaires manteaux, gants et masques plus lents que nous le souhaiterions. Mais les soignants les plus exposés aux malades s’y sont rapidement habitués et sont devenus très insouciants du danger de contamination pour eux-mêmes. Il y a deux raisons à cela: d’une part, le détachement habituel du soignant de la maladie qui affecte le patient. Si vous êtes médecin ou infirmière, vous verrez des horreurs toute la journée. Psychologiquement, nous restons fermes parce que nous faisons une distinction stricte entre «eux» (les malades) et «nous» (les sains). Cette séparation est une question de pensée magique vœux pieux (« Pensée Desiderative » en bon français): « la prise de décision et la formation de croyances sur ce qui est agréable à imaginer, plutôt que des faits réels, des preuves ou de la rationalité. C’est un produit de résolution de conflits psychologiques entre la réalité et le désir, basé sur un biais d’optimisme. Les hypocondriaques ne sont pas une option pour les fournisseurs de soins de santé – ceux qui sont hypnotisés et qui changent de carrière. D’un autre côté, notre soi-disant courage envers la convoitise est également soutenu par une approche rationnelle du risque. Il est vite devenu évident que tout le monde n’avait pas les mêmes chances de développer une forme grave de la maladie. Les jeunes, maigres et en bonne santé sont à très faible risque. Et les femmes si nombreuses dans les métiers de la santé! Je nous vois toujours, un groupe de chirurgiens et assistants médicaux de la salle d’opération revenant de l’unité de soins intensifs où nous sommes allés à la pirouette pour les patients les plus graves, interrogés par des collègues: « – Alors comment vont les patients en recovid ? – Plutôt des hommes, pas très jeunes! Et gros! On se regarde tous: plus de filles que de garçons, pas de 55+, poids moyen 60 kilos mouillés! Ouf, tout va bien, « nous ne sommes pas »! Certains d’entre nous ont déjà été malades (3 à 15 chirurgiens à mon service, un peu plus de RCR), aucun d’entre eux n’a été gravement touché Après une courte expulsion, ils sont rapidement revenus, heureux d’avoir été « là » et susceptibles d’être immunisés. Il reste la crainte de la contamination de leurs proches, en particulier de leurs parents âgés, dont la plupart sont prudemment tenus à l’écart des membres vulnérables de la famille, une minorité bravant la malchance, convaincus qu’ils meurent autant et encore plus de la solitude et du désespoir que d’un mauvais virus. s.

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L’hôpital, lieu de la crise, est donc également très résistant à la crise. Nous sommes des professionnels de crise. La crise est notre vocation. Donc, en temps de crise, nous sommes dans notre élément. Il y a de la satisfaction cosmique être à sa place. La satisfaction de l’impulsion collective surmonte de nombreuses souffrances. Le simple fait d’être au cœur du jeu et de reprendre un rôle décisif dans notre métier est une joie.

Mais cet élan ne peut pas durer. L’épidémie prendra fin ou du moins ralentira. La fin de la crise vient-elle d’en haut? Le prochain monde bénéficiera-t-il des leçons de ce drame? Ou retombons-nous dans la routine que les infirmières utilisent et poussent de plus en plus dans la rue? La crise hospitalière battait son plein lorsque nous avons plongé dans la crise de Covid. Trouverons-nous nos blocages, nos frustrations, notre découragement une fois l’épidémie maîtrisée? C’est ce que nous verrons dans un prochain article: « sortir de la crise ».

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